ประกันภัยชดเชยรายได้ Cashy Safety

- Step 1 of 3

ประเภทบัตร (Card Type) *

บัตรประชาชน / ID Card
หนังสือเดินทาง / Passport
บัตรอื่น ๆ / Other

หมายเลขบัตร (Card Number) *

อัพโหลด บัตรประชาชน / หนังสือเดินทาง (Upload ID Card / Passport) *

Click or drag a file to this area to upload.

กรุณาอัพโหลด หนังสือเดินทาง / บัตรประชาชน ของท่าน Please upload your Passport / ID Card * (pdf,jpg,png ขนาดไม่เกิน 1 MB)

เลือกแบบประกันภัยชดเชยรายได้ ระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล *

เลือกรูปแบบการรับกรมธรรม์ *

ข้อมูลส่วนตัวของผู้เอาประกัน / Applicant's Personal Information

ชื่อ-นามสกุล (Name-Surname) *

First

Last

ชื่อผู้ปกครอง (ในกรณีผู้เยาว์) Parents' Name (In case of Youth)

ที่อยู่ (Home Address) *

ถนน (Road)

เขต (District)

แขวง (District)

รหัสไปรษณีย์ (Zip Code)

กรุณาระบุจังหวัด (Select Province) *

โทรศัพท์ (Tel)

โทรสาร (Fax)

โทรศัพท์มือถือ (Mobile) *

อีเมล์ (Email) *

ที่อยู่ที่ทำงาน / Work Address

ชื่อทีทำงาน (Office Name)

ที่อยู่ทีทำงาน (Office Address)

ถนน (Road)

แขวง (Sub District)

เขต (District)

รหัสไปรษณีย์ (Zip Code)

กรุณาระบุจังหวัด / Select Province *

โทรศัพท์ที่ทำงาน (Office Tel)

อาชีพ (Occupation)

รายได้(บาท/เดือน)/Income (Bt/Mth)

สถานที่ให้ส่งเอกสาร (Mailing Address)

ข้อมูลส่วนตัว / Personal Information

เพศ (Sex) *

วันเกินของผู้เอาประกันภัย (Birth Date of Applicant) *

วัน/เดือน/ปี ค.ศ.

สถานที่เกิด (Birth Place)

สัญชาติ (Nationality) *

ส่วนสูง (ซม.) Height (cm.) *

น้ำหนัก (กก) Weight (kg.) *

สถานภาพการสมรส (Marriage Status) *

โสด / Single
สมรส / Married
หม้าย / Widow
หย่า / Divorce

ผู้รับผลประโยชน์ / Beneficiary

1. ผู้รับผลประโยชน์ (ในกรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิต) Name Of Beneficiary (ies) (Incase of accidental death of the insured person)

คำนำหน้า (Title)

ชื่อ Name - นามสกุล Last Name

First

Last

ร้อยละ (Percent)

ร้อยละของทุนประกันที่มอบให้ผู้รับผลประโยชน์ / Percentage of sum insured for beneficiary

ความสัมพันธ์ (Relationship)

2. ผู้รับผลประโยชน์ (ในกรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิต) Name Of Beneficiary (ies) (Incase of accidental death of the insured person)

คำนำหน้า (Title)

ชื่อ Name - สกุล Last Name

First

Last

ร้อยละ (Percent)

ความสัมพันธ์ Relationship

3. ผู้รับผลประโยชน์ (ในกรณีที่ผู้เอาประกันเสียชีวิต) Name Of Beneficiary (ies) (Incase of accidental death of the insured person)

คำนำหน้า (Title)

ชื่อ Name - สกุล Last Name

First

Last

ร้อยละ (Percent)

ความสัมพันธ์ (Relationship)

1. ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลกับ บริษัท ไทยประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) หรือบริษัทประกันภัยอื่นหรือไม่? Do you have life insurance, health insurance, or personal accident insurance with any other insurance company? *

ไม่ / No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ "ใช่" กรุณาให้รายละเอียดผลประโยชน์ความคุ้มครอง / If yes, please specify coverage benefits.

2. ท่านเคยถูกปฏิเสธ ถูกเพิ่มเงื่อนไข หรือถูกยกเลิกประกันชีวิต ประกันภัยสุขภาพ ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลจากบริษัทอื่นหรือไม่? / Have you ever been rejected, added exclusion, or cancelled from life insurance, health insurance, or personal accident insurance policy by any other insurance company? *

ไม่ /No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด/If yes, please specify

3. ในระยะ 5 ปีที่ผ่านมาท่านเคยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วย จนต้องเข้ารับการผ่าตัด หรือรับการรักษาแบบผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือไม่? / Have you had injury from accident or sickness that needed to have surgical operation, or in-patient treatment, during the last 5 years? *

ไม่ /No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด / If yes, please specify

4. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่ยังมิได้เข้ารับคาปรึกษา หรือรับการรักษาจากแพทย์หรือไม่? / Do you have any sickness or abnormal health condition that still has not been consulted with or received treatment from physician presently?

ไม่ / No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด / If yes, please specify

5. ในปัจจุบัน ท่านมีการเจ็บป่วย หรืออาการผิดปกติ ที่แพทย์แนะนาให้เข้ารับการรักษา หรือเข้ารับการผ่าตัดหรือไม่? / Do you have any sickness or abnormal health condition that physician recommends to have treatment or surgical operation presently? *

ไม่ / No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด / If yes, please specify

6. ท่านมีความพิการ มีโรคประจาตัว หรือมีโรคที่ต้องอยู่ในการดูแลเป็นประจาของแพทย์ (รวมถึงการได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย) หรือไม่? / Do you have any handicap, underlying diseases, or sickness under regular physician care (including OPD treatment)? *

ไม่ / No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด/If yes, please specify

7. ท่านใช้ยาอะไรเป็นประจาหรือไม่? / Do you use any drug regularly? *

ไม่เคย /No
ใช่ / Yes

ถ้าท่านตอบ “ใช่” กรุณาให้รายละเอียด/If yes, please specify

8. กรุณาระบุชื่อแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก พร้อมที่อยู่ ซึ่งท่านใช้บริการเป็นประจา (ถ้ามี) / Please give the name of physician, hospital, or clinic including its address which you regularly use (if any)

ข้าพเจ้าในฐานะผู้ขอเอาประกันภัยขอรับรองว่า ถ้อยแถลงที่ได้ให้ไว้ในคำขอเอาประกันภัยนี้เป็นความจริงทุกประการ หากถ้อยแถลงของข้าพเจ้าเป็นเท็จ หรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกล้างสัญญาประกันภัยนี้ได้ นอกจากนี้ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจแก่ บริษัท ไทยประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน) ในการร้องขอ หรือทราบข้อมูล หรือถ่ายสำเนาจากบันทึกประวัติการรักษาพยาบาลหรือประวัติสุขภาพร่างกายของข้าพเจ้า จากแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม คลินิก หรือองค์กรอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้า หรือสุขภาพของข้าพเจ้าได้ เสมือนหนึ่งข้าพเจ้าได้กระทำเอง สำเนา ภาพถ่ายของหนังสือมอบอำนาจนี้ให้มีผลสมบูรณ์เช่นเดียวกับต้นฉบับ /

I, the applicant, declare that above statements in this application form are true. Should there be any false statement or any truth being concealed, I agree to let the company cancel this insurance policy. I, besides this, assign Thai Health Insurance Public Company Limited to request for any kind of information, or to take a photocopy, regarding my personal health treatment or health condition records from any physician, hospital, clinic or any other organization on my behalf. A photocopy of this application shall be valid as the original.