- Download เอกสารแนบ 1 – ผู้ป่วยนอก OPD
- Download เอกสารแนบ 2 – ผู้ป่วยใน IPD
- Download เอกสารแนบ 3 – โรคร้ายแรง Critical Illness
- Download เอกสารแนบ 4 – โรคร้ายแรง และมะเร็ง Critical Illness and Cancer
- Download เอกสารแนบ 5 – ผู้รับผลประโยชน์ Beneficiary
- Download เอกสารแนบ 6 – หนังสือให้ความยินยอม Consent Form
กรณีที่ท่านเลือกรับการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลนอกเครือข่าย ในหลายกรณีอาจมีเหตุที่ทำให้ท่านไม่สามารถเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลในเครือข่ายได้ เช่น
- สถานพยาบาลที่ท่านสะดวกใช้บริการมิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่าย
- ท่านเลือกที่จะเข้ารับบริการจากสถานพยาบาลของรัฐบาลที่มิได้เป็นสถานพยาบาลในเครือข่าย
- ขณะที่ท่านเดินทางหรือพำนักอยู่ต่างประเทศ
- เหตุผลและความจำเป็นอื่นๆ
การที่ท่านเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลนอกเครือข่าย ด้วยเหตุผลหรือความจำเป็นใดๆ ก็ตาม ท่านยังคงได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ แต่ท่านจะต้องทดรองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และนำหลักฐานดังต่อไปนี้ มาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนคืนจากบริษัท ตามสิทธิความคุ้มครองของท่าน
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม เพื่อขอใช้สิทธิตามความคุ้มครอง
- แบบฟอร์มผู้ป่วยนอก Download (เอกสารแนบ1)
- แบบฟอร์มผู้ป่วยใน Download (เอกสารแนบ2)
- ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ ซึ่งระบุการวินิจฉัยโรคและวิธีการรักษาพยาบาล
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ซึ่งระบุรายละเอียดค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 5 วันทำการ นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
กรณีผู้เอาประกันภัยบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย
- แบบฟอร์มการเรียกร้องสินไหม เพื่อขอใช้สิทธิตามความคุ้มครอง
- แบบฟอร์มผู้ป่วยนอก Download (เอกสารแนบ1)
- แบบฟอร์มผู้ป่วยใน Download (เอกสารแนบ2)
- ใบรับรองแพทย์ต้นฉบับ ซึ่งระบุการวินิจฉัยโรคและวิธีการรักษาพยาบาล
- ใบเสร็จรับเงินต้นฉบับ ซึ่งระบุรายละเอียดค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาตารางกรมธรรม์
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
กรณีผู้เอาประกันภัยประสบอุบัติเหตุเสียชีวิต
- สำเนาใบมรณบัตร
- สำเนารายงานการชันสูตรพลิกศพจากเจ้าพนักงานตำรวจ
- ใบรายงานแพทย์ต้นฉบับที่ระบุการรักษา (กรณีเสียชีวิตระหว่างการรักษา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์
- สำเนาหนังสือเดินทางของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้เอาประกันภัย และผู้รับประโยชน์
- สำเนาตารางกรมธรรม์
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 30 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
- สำเนาใบรับรองแพทย์
- สำเนาใบเสร็จรับเงิน (ถ้ามี)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
กรณีผู้เอาประกันไม่เสียชีวิต
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ3)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาใบรับรองแพทย์
- สำเนาประวัติการรักษาตั้งแต่ครั้งแรก-ปัจจุบัน และผลตรวจ Lab/X-Ray/CT/MRI ทั้งหมด
(ขอถ่ายสำเนาแฟ้มประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษา) - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต
เอกสารส่วนผู้เอาประกัน
- สำเนาใบมรณบัตร
- สำเนาหนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล
- สำเนาประวัติการรักษาตั้งแต่ครั้งแรก-ปัจจุบัน และผลตรวจ Lab/X-Ray/CT/MRI ทั้งหมด
(ขอถ่ายสำเนาแฟ้มประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษา) - สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาทะเบียนบ้านประทับ“ตาย” ของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
เอกสารส่วนผู้รับประโยชน์
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน)Download (เอกสารแนบ3)
- บันทึกขอเป็นผู้รับผลประโยชน์-กรมธรรม์ประกันภัยโรคร้ายแรงและอุบัติเหตุ (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ5)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับประโยชน์
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์
- สำเนาใบทะเบียนสมรส (กรณีผู้รับประโยชน์เป็นสามี/ภรรยา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคาร ผู้รับประโยชน์
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
กรณีผู้เอาประกันไม่เสียชีวิต
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ4)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาใบรับรองแพทย์
- ผลตรวจเนื้อเยื่อจากห้องปฏิบัติการ
- สำเนาประวัติการรักษาตั้งแต่ครั้งแรก-ปัจจุบัน และผลตรวจ Lab/X-Ray/CT/MRI ทั้งหมด (ขอถ่ายสำเนาแฟ้มประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต
เอกสารส่วนผู้เอาประกัน
- สำเนาใบมรณบัตร
- สำเนาหนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล
- ผลตรวจเนื้อเยื่อจากห้องปฏิบัติการ
- สำเนาประวัติการรักษาตั้งแต่ครั้งแรก-ปัจจุบัน และผลตรวจ Lab/X-Ray/CT/MRI ทั้งหมด (ขอถ่ายสำเนาแฟ้มประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลที่ทำการรักษา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาทะเบียนบ้านประทับ“ตาย” ของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
เอกสารส่วนผู้รับประโยชน์
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน)Download (เอกสารแนบ4)
- บันทึกขอเป็นผู้รับผลประโยชน์-กรมธรรม์ประกันภัยโรคร้ายแรงและอุบัติเหตุ (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ5)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับประโยชน์
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์
- สำเนาใบทะเบียนสมรส (กรณีผู้รับประโยชน์เป็นสามี/ภรรยา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
เอกสารประกอบการเรียกร้องสินไหม
กรณีผู้เอาประกันเสียชีวิตจากอุบัติเหตุ
เอกสารส่วนผู้เอาประกัน
- สำเนาใบมรณบัตร
- สำเนาหนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล (ถ้ามี)
- สำเนารายงานประจำวันของตำรวจ ที่ระบุรายละเอียดอุบัติเหตุ
- สำเนาชันสูตรพลิกศพ (ถ้ามี)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาทะเบียนบ้านประทับ“ตาย” ของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
เอกสารส่วนผู้รับประโยชน์
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน)Download (เอกสารแนบ4)
- บันทึกขอเป็นผู้รับผลประโยชน์-กรมธรรม์ประกันภัยโรคร้ายแรงและอุบัติเหตุ (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ5)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้รับประโยชน์ เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับประโยชน์
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์
- สำเนาใบทะเบียนสมรส (กรณีผู้รับประโยชน์เป็นสามี/ภรรยา)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้รับประโยชน์
กรณีผู้เอาประกันสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง จากอุบัติเหตุ
- หนังสือเรียกร้องสินไหม (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้กรอกข้อมูล พร้อมลายเซนต์พยาน) Download (เอกสารแนบ4)
- หนังสือให้ความยินยอม / Consent Form (ผู้เอาประกันภัย เป็นผู้ลงนาม) Download (เอกสารแนบ6)
- สำเนาใบรับรองแพทย์
- สำเนาหนังสือรับรองความพิการ
- สำเนารายงานประจำวันของตำรวจ ที่ระบุรายละเอียดอุบัติเหตุ (ถ้ามี)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้เอาประกันภัย
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของพยาน
- สำเนาบัญชีธนาคารของผู้เอาประกันภัย
- หลักฐานอื่นๆ ที่บริษัทร้องขอตามความจำเป็น (ถ้ามี)
ระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้ค่าสินไหมทดแทน
พิจารณาและจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์ และไม่จำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลใดๆเพิ่มเติม หากบริษัทมีความจำเป็นต้องตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติม บริษัทจะทำการจ่ายสินไหมทดแทนให้ท่านภายใน 90 วัน นับจากวันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนสมบูรณ์
ช่องทางการติดต่อกับบริษัท / ส่วนสินไหมทดแทน
ท่านสามารถส่งหลักฐานประกอบการเรียกร้องสินไหมทดแทนข้างต้นด้วยตนเอง หรือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนมายังส่วนสินไหมทดแทน
บริษัท ไทยประกันสุขภาพ จำกัด (มหาชน)
ส่วนสินไหมทดแทน
121/88-89 อาคาร อาร์ เอส ทาวเวอร์ ชั้น 31
ถนนรัชดาภิเษก แขวงดินแดง เขตดินแดง
กรุงเทพฯ 10400
หากท่านมีข้อสงสัยหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมประการใด ท่านสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่
โทรศัพท์ 02-2029200 ต่อ 60-65 และ 51-52
โทรสาร 02-2029268, 02-2029269
CARELINE (Claim Hot Line) 08-4525-1119
หรือส่งอีเมล์มาที่ [email protected] และ [email protected]